Исследование пациента с целью установления диагноза можно условно разделить на два этапа.

Первый этап заключается во внешнем осмотре и в опросе больного. При осмотре обращается внимание на состояние кожного покрова, внешнего вида и формы лица, языка, ушных раковин, ногтевых пластинок, рассматриваются чувствительные зоны запястья руки. Пациент может на­ходиться в положении стоя, сидя и лежа.

Уделяется внимание положению тела, в котором он находится, то есть — в вынужденном, пас­сивном или активном.

Вынужденное положение тела (или его части), это — положение, которое занимает больной в силу особенностей заболевания.

Пассивное положение наблюдается, когда больной принимает приданное ему положение, притом крайне неудобное для него (свешенная голова, подвернутые под себя конечности и т.д.). Такое пассивное положение во многих случаях указывает на тяжелое состояние больного.

Активное положение — это состояние, когда пациент имеет возможность по своему желанию изменять положение тела или конечностей. При рассмотрении конституционной особенности пациента различают правильное и непра­вильное телосложение.

Правильное телосложение — это пропорциональное соотношение между собой отдельных частей тела (туловища, головы, конечностей) при отсутствии искривлений и т.п.

К неправильным относятся телосложения с различного рода искривлениями, деформациями, с непропорциональными соотношениями отдельных частей тела.

Если у больных при патологии внутренних органов клинический диагноз заболевания присут­ствует, а проекционные зоны на теле слабо выражены или совсем отсутствуют, можно предполо­жить что они находятся в глубокой стадии интоксикации или, как сейчас принято говорить, — «зашлакованности организма».

Обращаемся внимание на кожные покровы тела и на их окраску. Различают несколько патоло­гических видов окраски; бледную, красную, синюшную, желтушную и бронзовую.

Бледная окраска кожи часто является результатом малокровия. Она сочетается и с бледной окраской видимых слизистых, в частности, конъюнктив глаз, мягкого и твердого неба, рото­вой полости и т.п. Бледность кожных покровов наблюдается и при поражениях кроветворного аппарата, в частности, при лейкозах, лимфогранулематозе, при отравлении свинцом и ртутью, при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, кандидозах, миомах, кровотече­ниях, гипотониях и т.п.

Красная окраска кожи может быть временной после физической нагрузки или физиологиче­ских реакций на гнев, стыд. Как патологическое явление красная кожа встречается при заболе­ваниях, сопровождающихся лихорадкой, или гипертонической болезнью. Как стойкое явление красная окраска, притом багряно-красного, а иногда синеватого оттенка, наблюдается при полицитемиях (значительное повышение содержания эритроцитов в кровяном русле). Красная окраска наблюдается при некоторых отравлениях, например, амилнитритом, окисью углерода, атропином, опием и алкоголем. Как чисто местное явление красная окраска кожи наблюдается при ее ожогах, воспалительных процессах и некоторых инфекциях, например, роже.

Синюшная окраска кожи обуславливается одной из трех возможных причин:

— во-первых, нарушениями со стороны дыхательного аппарата, препятствующими нормаль­ному газообмену в легких;

— во-вторых, группой заболеваний циркуляторного аппарата, преимущественно сердца;

— в-третьих, отравления так называемыми кровяными ядами (анилин, нитробензол, бертолетовая соль и проч.), вызывающими цианоз.

Проявление общего или распространенного цианоза может быть различным по интенсивнос­ти окраски, варьируя от еле заметного голубовато-синеватого оттенка и до темно-фиолетового, и даже фиолетово-черного, наблюдаемого при некоторых врожденных пороках сердца.

Синий цвет кожных покровов часто говорит о нарушении периферического кровообращения и зависит от содержания в крови в большом количестве редуцированного гемоглобина, что быва­ет при плохой артериализации крови. Как известно, именно окисленный гемоглобин придает крови красный цвет, а наличие свободного гемоглобина определяет синевато-темный цвет кро­ви, что обуславливается просвечиванием из-под кожи мелких капилляров.

Желтая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек изменяется от слегка желто­ватой до охристо-желтой с зеленовато-черным оттенком при заболевании, называемом в меди­цине «черной желтухой».

Желтая окраска кожных покровов, за исключением случаев отложения некоторых лекарст­венных, пищевых и иных веществ, зависит от пропитывания кожных покровов и слизистых обо­лочек желчным пигментом — билирубином, поступающим в чрезмерном количестве п кровь.

В некоторых сомнительных случаях для распознания желтухи можно пользоваться простым приемом, заключающимся в том, что фиолетовыми чернилами или смоченным водой химичес­ким карандашом проводится полоса на коже передней части предплечья. По краям от этой фи­олетовой черты рельефнее вырисовывается желтая окраска.

По своему происхождению желтуха может зависеть:

— от нарушения проходимости желчи в крупных желчных протоках, препятствующих ее нор­мальному оттоку (механическая желтуха);

— от вида поражения самой печеночной ткани (паренхиматозная, динамическая желтуха);

— от распада (гемолиза) эритроцитов, из гемоглобина которых, как известно, образуется би­лирубин (гемолитическая желтуха)

Бронзовая окраска кожи, напоминающая цвет старой, потемневшей бронзы, встречается поч­ти исключительно при поражениях надпочечников (при аддисоновой болезни). При этом окра­шивание бывает не диффузным, а в виде пятен на кожных покровах рук, шее, а также в местах, подвергающихся трению (поясница, подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер). Подобные пятна могут быть выявлены и на слизистых внутренней поверхности щек, в особен­ности в местах соприкосновения с зубами, и даже на склерах (белках) глаз.

Для аддисоновой болезни характерно наличие темных коричневых пигментированных линий кожных складок ладони, причем остальная кожа сохраняется светлой.